ЗНАКОМСТВО С КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ТЕРАПИЕЙ

Сергей Рыбников аватар

В связи с тем, что меня часто задают вопросы о когнитивно-поведенческой терапии, я решил разместить статью из психологической энциклопедии, которая позволит, после ее прочтения, получить знания о когнитивно-поведенческой терапии.

Когнитивно-поведенческая терапия (cognitive behavior therapy)

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) — это подход, предназначенный для изменения умственных образов, мыслей и мыслительных паттернов с тем, чтобы помочь больным в преодолении эмоциональных и поведенческих проблем. Он основан на теории, согласно которой поведение и эмоции отчасти обусловлены когнициями и когнитивными процессами, изменять которые можно научиться. Традиционные методы психотерапии. всегда признавали важную роль когниций в поведении и эмоциях, однако когнитивно-поведенческая терапия отличается от прежних инсайт-ориентированных подходов тем, что ее материалом является лишь когниции, появляющиеся «здесь и сейчас». Работа с этими когнициями проводится более систематически, чем в других методах психотерапии. Она использует принципы модификации поведения для обнаружения имеющихся когниций и выявления тех из них, которые создают проблемы. Поведенческие техники используются для устранения нежелательных когниций, предложения новых паттернов мышления и способов продумывания проблем и для подкрепления этих новых когниций.
Эти техники включают:
а) регистрацию желательных и нежелательных когниций и фиксацию условий их появления;
б) моделирование новых когниций;
в) использование воображения для визуализации того, как новые когниции могут быть со-отнесены с желательным поведением и эмоциональным благополучием;
г) использование этих новых когниций на практике в реальных ситуациях, с тем чтобы они стали привычным образом мышления пациента.
Когниции, изменение которых может потребоваться, включают отдельные мнения и убеждения и их системы, а также мысли и образы.
Человек организует и использует когниции с помощью когнитивных процессов.
Эти процессы включают:
а) способы оценки и организации информации. о себе и окружающей среде;
б) способы переработки информации. для приспособления в жизни и решения проблем и в) способы предсказания и оценки будущих событий.
История
Когнитивно-поведенческая терапия как самостоятельное направление выделилась из области модификации поведения и поведенческой терапии. Поведенческая терапия 1960-х гг. пыталась объяснять и лечить эмоциональные и поведенческие нарушения, используя те же законы оперантного (и др. видов) обусловливания, которые успешно использовались в исследовании поведения низших организмов, младенцев и лиц с задержкой психического развития. Однако при исследовании взрослых было обнаружено, что даже очень мощные внешние манипуляции часто не могли закономерно изменять поведение. Например, при лечении депрессий можно, в принципе, подкреплять «счастливое» поведение и наказывать за «депрессивное». Однако если когнитивные процессы больного содержат тенденции к самообвинению или к видению себя в качестве неудачника, эти внешние манипуляции окажутся неэффективными.
Интерес к самоконтролю или способность к независимости от непосредственных вознаграждений и наказаний при достижении цели способствовал переходу многих бихевиористов от концепции внешнего контроля поведения к теориям, постулирующим возможность использования индивидуумом когнитивных навыков для решения проблем, возникающих в окружающей среде. Мыслительным процессам стала придаваться важная роль в детерминации поведения и эмоций.
Монография Альберта Бандуры Principles of behavior modification («Принципы модификации поведения») стала важным событием для многих поведенческих терапевтов, находившихся в поисках более интегративных моделей, поскольку она представляла теоретические интерпретации оперантного и классического обусловливания, подчеркивая одновременно важность когнитивных процессов в регуляции поведения.
Теория
Когниции никогда не затрагивались в работах с низшими животными. Жизнь человека столь сложна и мы получаем через речевой канал так много информации, что когниции и когнитивные процессы могут создавать то, что не является точным отражением окружающей индивидуума реальности. Эти когниции могут вызвать неадекватное, нежелательное поведение и/или эмоции. Одни и те же внешние условия могут вызвать у одних людей страх или депрессию и не вызвать никаких реакций у других.
Люди учатся удовлетворять свои нужды, наблюдая исход событий и поведения. На основе из этих наблюдений у них возникают ожидания относительно того, что произойдет в будущем и собственной способности действовать в этих обстоятельствах. Они также обнаруживают, что определенный ход событий вызывает определенные эмоциональные реакции. Они сравнивают себя с другими и формируют оценочные суждения относительно своего поведения и поведения окружающих. Таким образом, наше поведение определяется не только внешними условиями, но и решениями, которые мы принимаем на основе наших когниций относительно этих условий. Так, когниции могут вызывать нежелательное поведение или эмоции, в зависимости от того, какие когниции индивидуум научился использовать в различных жизненных ситуациях. Если люди приучаются думать о себе как о неудачниках, они могут становиться депрессивными. Если они начинают думать, что не могут справиться с ситуацией, они будут пытаться избегать ее. Целью когнитивной терапии является изменение ошибочного образа мышления пациента в отношении себя и обучение его навыкам, необходимым для того, чтобы справиться с проблемными ситуациями. Терапия включает опыт обучения, имеющего целью изменить когниции таким об-разом, чтобы они стали более адекватными и не препятствовали социальному или эмоциональному развитию.
Обзор разновидностей когнитивной терапии
Рационально-эмотивная терапия
Альберт Эллис обнаружил у своих пациентов наличие таких иррациональных убеждений, как «я должен быть совершенным» и «каждый должен любить меня». Эти убеждения сопутствуют озабоченности пациента тем, как о нем думают окружающие его люди. Любое отклонение реальности от этих убеждений пациент интерпретирует как ужасное событие. Поскольку реальность редко соответствует иррациональным ожиданиям, развитие депрессии становится вероятным. Терапия основывается на том, что пациента стимулируют к принятию более рациональных когниций путем моделирования адекватных мыслей. Пациентов стимулируют к отслеживанию качества своих мыслей, сознательной регистрации частоты их появления и воздействия на эмоции.
Когнитивная терапия
А. Бек описал, как люди могут стать депрессивными при использовании ими искаженного мышления. Примеры такого мышления включают фиксацию скорее на неудаче, чем на успехе, убеждение в том, что одна неудача означает тотальный провал, и др. когнитивные тенденции видения себя в негативном свете. Терапия состоит в распознавании этих тенденций и выполнении домашних заданий, предназначенных для получения успешного опыта. Больному демонстрируют примеры более адаптивных, позитивных когниций, которые он использует на практике до тех пор, пока они не заменят старый стиль мышления.
Тренинг самоинструктирования
Д. Мейхенбаум рассматривал когниции как самоинструкции, используемые при развитии поведенческих навыков. Эти инструкции находились на уровне сознания в начале обучения поведенческому паттерну. После завершения обучения инструкции исчезают из сознания и поведение совершается автоматически. Заучивание анормальных инструкций может вести к нежелательному поведению. Если инструкции являются ошибочными или неполными, пациент будет испытывать тревогу в связи с возможностью неадекватного поведения. Терапия заключается в обучении путем моделирования новым самоинструкциям. Пациент, опираясь на свое воображение, представляет себе использование новой системы инструкций для новой системы поведения. Эта терапия использовалась главным образом с агрессивными детьми и при экзаменационных фобиях.
Терапия методом скрытого моделирования
Дж. Котела исследовал способы обучения людей совладанию со стрессовыми, вызывающими тревогу ситуациями, предлагая им мысленно репетировать требуемое поведение. Пациенты учатся представлять себе, что случится в результате их поведения и какие действия они могут предпринять, чтобы справиться с ситуацией. Больной также использует техники релаксации. Таким образом, тревога и стресс не препятствуют выполнению пла-на. Этот метод использовался в лечении фобий и неуверенности в себе.
Тренировка навыков копинга
Эта терапия, описанная М. Голдфридом, сходна со скрытым моделированием. Пациент представляет себе стрессовую ситуацию, а затем совладание с тревогой. Однако при тренировке навыков совладания (копинга) визуализация проводится в виде последовательности все более устрашающих образов. Использование техники мышечной релаксации позволяет переносить более высокий уровень тревоги на каждой последующей ступени. Таким образом, тревога никогда не мешает пациенту продолжить работу над совершенствованием совладающего поведения. Он может также практиковаться в ролевом разыгрывании проблемной ситуации. Эта терапия использовалась в лечении фобии экзаменов и при оказании помощи людям в совладании с собственной нерешительностью.
Тренинг контроля тревоги
Эта терапия, описанная Р. Суинном и Ф. Ричардсоном, имеет сходство с другими методами в том отношении, что в ней используется мысленное представление событий, вызывающих тревогу. Врач учит больного распознавать и использовать симптомы тревоги в качестве сигнала для использования таких копинговых стратегий, как мышечная релаксация или мыслительные паттерны, ориентированные на успех. В этой модели считается важным использование широкого спектра воображаемых ситуаций, с тем чтобы лучше подготовить пациента к многообразию реальных жизненных проблем. Она обычно используется с лицами, которые не могут успешно действовать в определенных ситуациях вследствие чрезмерной тревоги.
Тренинг «прививка против стресса»
В рамках концепции этого метода, предложенного Д. Мейхенбаумом, страх и тревога считаются следствием восприятия повышенного физиолог. возбуждения и провоцирующих тревогу мыслей. Тренинг заключается в обучении мышечной релаксации и коррекции тревожных мыслей и чувств. Эти техники репетируются мысленно, а затем используются в актуальной стрессовой ситуации, в которую больной вводится врачом (напр., неожиданный удар электрического тока). Стрессовая ситуация позволяет пациенту развивать навыки использования релаксации и паттернов мышления, снижающих тревогу. Интенсивность действия стрессоров тщательно контролируется, давая больному возможность обрести уверенность в себе и не оказаться подавленным влиянием стрессора.
Терапия методами решения проблем
Эта разновидность терапии исходит из того, что разрешение жизненных проблем требует набора когнитивных навыков, таких как способность подбирать адекватные средства решения для получения ожидаемых результатов, находить альтернативные решения и правильно предвидеть результаты этих решений. При отсутствии этих способностей могут возникать поведенческие и эмоциональные проблемы. В рамках варианта поведенческой терапии методом решения проблем, разработанного Т. Дзуриллой и М. Голдфридом, пациенты обучаются уточнению своих жизненных проблем, нахождению возможных реше-ний и использованию лучших из них. Пациенты сами регистрируют свой процесс сопоставления средств решения и ожидаемых результатов и способность оценивать собственное поведение. Эта терапия использовалась в лечении детей с нарушениями поведения и взрослых с дефицитом навыков решения проблем.
М. Махони постулирует, что люди могут лучше адаптироваться к жизни, если они систематически используют последовательность процедур для нахождения решения, примерно так, как это делает ученый или инженер. Этими процедурами являются:
а) спецификация проблем,
б) сбор информации,
в) идентификация причин или ситуативных паттернов,
г) анализ вариантов выбоpa,
д) сужение числа этих вариантов и их опробирование,
е) сравнение с,
ж) расширение и пересмотр вариантов на основе полученных результатов.
Методология
Методология когнитивно-поведенческая терапия предполагает идентификацию и коррекцию специфических когнитивных процессов, детерминирующих эмоциональные и поведенческие проблемы. Акцент в терапии делается на систематическую работу с целевыми когнициями, возникающими «здесь и сейчас», с использованием принципов социального научения (моделирование и репетиции) наряду с тренировкой самонаблюдения и мышечной релаксации.
Когнитивная терапия депрессии
А. Бек описал свой подход к лечению депрессии в работе Cognitive therapy and emotional disorders («Когнитивная терапия и эмоциональные расстройства»). Депрессивные больные считают себя неудачниками; терапия имеет целью дать им возможность почувствовать себя победителями. Вначале терапевт выбирает некоторые из проблем пациента — эмоциональных, мотивационных, когнитивных, поведенческих или физиолог. Каждая проблема исследуется на трех уровнях: в аспекте анормального поведения, такого как пассивность или соц. изоляция; в аспекте эмоциональных нарушений, таких как тенденции к бегству, и в аспекте когниций безнадежности и поражения.
Пациентам сообщают, что включение в повседневную деятельность улучшит их самочувствие. Терапевт и пациент вместе разрабатывают программу ежедневной активности. По-ведение градуируется по степени сложности, что мотивирует пациента выполнять последовательность заданий нарастающей трудности, облегчая приближение к решению целевой проблемы. Если степень трудности нарастает медленно, пациент проходит через серию успехов. Терапевт в виде обратной связи комментирует успехи пациента, разрывая т. о. депрессивный порочный круг неудач и отрицательной самооценки.
С целью когнитивной переоценки пациент вместе с терапевтом рассматривает взаимосвязь между депрессивными когнициями и симптомами. Пациент самостоятельно отслеживает мысли, чувства и поведение, имевшие место до, во время и после проблемных ситуаций. С целью коррекции когнитивных процессов терапевт предлагает ему формулировать альтернативные объяснения прошлого опыта, демонстрируя существование других способов интерпретации событий помимо тех, которые отрицательно отражаются на самооценке. Терапевт осторожно исследует закрытую систему представлений больного, включающую негативистское отношение к себе и окружающему миру; он выявляет при-чины появления таких представлений и противопоставляет им свидетельства, подтверждающие более позитивные установки. Когнитивные репетиции состоят в том, что пациент представляет себе последовательность событий, имеющих отношение к области проблем. Выявленные при этом препятствия и конфликты подвергаются обсуждению; при их проработке используются методики когнитивной переоценки и решения проблем.
Резюме
Важность мыслительных процессов как возможных причин эмоциональных и поведенческих проблем издавна признавалась во всех психотерапевтических. подходах. Однако отношения между мышлением, эмоциями и поведением часто объяснялись абстрактными теориями, что затрудняло понимание их больными и эмпирическую оценку исследователями. В качестве реакции на этот перекос в сторону невидимых и таинственных процессов поведенческая терапия ограничивалась лишь зримыми внешними событиями. И только позднее когнитивно-поведенческая терапия сконцентрировалась на мыслях как поведении человека.
Однако когнитивно-поведенческая терапия не представляет собой возвращение к традиционной инсайт-терапии. В отличие от более ранних подходов, когнитивно-поведенческая терапия систематически исследует внутренний материал, категоризируя мыслительные процессы и увязывая их с внешними событиями в ходе тщательного наблюдения мыслей, чувств и поведения по ходу времени.
Когнитивно-поведенческая терапия нацелена на обучение — посредством тренировки — специфическим навыкам, имеющим прямое отношение к существующей проблеме. В когнитивно-поведенческой терапии акцент на овладении навыками и собственной ответственности пациента за результаты применения этих навыков может способствовать повышению самообладания пациента и его способности справляться с трудностями. Если в конце концов будет подтверждена эффективность когнитивно-поведенческая терапия как метода лечения, это будет означать успешное применение научного метода к анализу и коррекции наших невидимых мыслительных процессов.
Дж. Форейт, К. Гудрик